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適正な火災保険をコンサルティング |
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ふりがな |
様(全角) |
(世帯主)お名前 |
様 |
(世帯主)生年月日 |
男 女 |
郵便番号 |
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都道府県 |
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ご住所 |
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TEL:FAX:MAIL: |
構造 |
建物は 柱は
構造は 地震保険は |
面積 |
延u 専有u 階数 階建て |
用法 |
(建物の所有関係)所有 賃貸 建築(取得)年 |
家族構成 |
大人名 子供名
*18歳以上の方は大人/18歳未満の方は子供です |
現在ご加入の保険会社 |
*複数の場合は詳細を下記にご記入ください |
相談内容
その他 |
*構造が上記にない場合下記にご記入下さい
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お見積もり内容 |
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